Imię i nazwisko (wymagane)
Twój email (wymagane)
Numer telefonu
Numer Pesel
Dane adresowe ubezpieczenia mieszkania/domu
Ulica
Numer Mieszkania/Domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Informacje o budynku:
DOM: Rok Budowy:
Powierzchnia użytkowa:
Budynek palny TakNie
Mieszkanie: Rok Budowy:
Lokalizacja mieszkania: ParterPiętro
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora danych osobowych, którym jest Agencja Ubezpieczeń Baryłka Sp. z o.o. z siedzibą w Bydgoszczy, ul. Sokola 3/11u, NIP: 953-275-03-15, KRS 0000734986 w celach marketingowych;
