Imię i nazwisko (wymagane)
Numer PESEL (wymagane)
Data uzyskania prawo jazdy (wymagane)
Twój email (wymagane)
Numer telefonu (wymagane)
Adres zamieszkania (wymagane)
Stan cywilny (wymagane)
Czy posiada Pan/i dzieci? Jeżeli tak to proszę podać wiek najmłodszego dziecka. (wymagane)
Czy pojazd będzie użytkowany przez osobę poniżej 25 roku życia lub posiadającą uprawnienia poniżej 2 lat? (wymagane)
Czy pojazd posiada współwłaścicieli? Jeżeli tak, to proszę podać adres zamieszkania, pesel i data uzyskania uprawnień (wymagane)
Data rozpoczęcia ochrony (wymagane)
Obecny ubezpieczyciel (wymagane)
Marka Samochodu (wymagane)
Model samochodu (wymagane)
Rok produkcji (wymagane)
Instalacja gazowa (wymagane)
Przebieg pojazdu (wymagane)
Deklarowany przebieg roczny (wymagane)
Data pierwszej rejestracji (wymagane)
Data zakupu przez obecnego właściciela (wymagane)
Ważność badania technicznego (wymagane)
Pojemność silnika (wymagane)
Moc silnika KW (wymagane)
Numer rejestracyjny (wymagane)
Numer nadwozia (wymagane)
Wersja wyposażenia (np. Comfort, Style, Ambiente, classic itp .)
Rodzaj silnika (Diesel, Benzyna) (wymagane)
Rodzaj nadwozia (np. kombi, hatchback (ilość drzwi 3/5), sedan itp .) (wymagane)
Rodzaj skrzyni biegów (automatyczna, manualna) (wymagane)
Czy pojazd będzie użytkowany zagranicą? (wymagane)
Czy pojazd jest wykorzystywany jako taxi, nauka jazdy, wynajem lub w działalności gospodarczej? (wymagane)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora danych osobowych, którym jest Agencja Ubezpieczeń Baryłka Sp. z o.o. z siedzibą w Bydgoszczy, ul. Sokola 3/11u, NIP: 953-275-03-15, KRS 0000734986 w celach marketingowych;
